A Terceira Turma do STJ decidiu nos autos do REsp 2.112.090, confirmando entendimento das instâncias inferiores, que o plano de saúde é obrigado a custear o transporte de beneficiário, caso o município ou cidade vizinha não ofereçam o atendimento necessário.
Segundo o que foi decidido, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário do plano de saúde no município onde surgiu a demanda, ou em outro que faça fronteira com ele, o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, na mesma região de saúde ou fora dela, deve ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não.
Conforme disposto no art. 2º, I do Decreto nº 7.508/2011, “região de saúde” é o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.
Condições para atendimento e cobertura de custos com transporte
No Acórdão do REsp 2.112.090 foi elencado, em ordem, como a operadora de plano de saúde deverá garantir, caso não haja prestador de serviço credenciado na cidade, o atendimento do beneficiário:
- Por prestador não integrante da rede de assistência no município da demanda;
- Por prestador integrante ou não da rede de assistência, em município limítrofe ao da demanda;
- Por prestador integrante ou não da rede de assistência, em município não limítrofe ao da demanda, mas que pertença à mesma região de saúde – garantindo, nesse caso, o transporte do beneficiário;
- Por prestador integrante ou não da rede de assistência, em município que não pertença à mesma região de saúde – também custeando o transporte de ida e volta.
Contextualização do caso concreto e razões para decisão do STJ
No caso do REsp 2.112.090, o beneficiário ingressou com ação em face do plano de saúde, pois era morador de Tatuí, e teve que se deslocar até Sorocaba para receber o tratamento necessário em hospital, cidades que pertencem à mesma região de saúde.
O plano de saúde se defendeu alegando que ofertava o tratamento que o paciente necessitava, dentro da região de saúde da cidade de residência do consumidor, por isso não tinha obrigação de custear os custos de deslocamento.
É preciso destacar que, no caso em questão, conforme observação da Ministra Relatora Nancy Andrighi, a cidade de Sorocaba pode ficar até 300km de distância de outras da mesma região de saúde, o que pode ser desproporcional ao consumidor ter que arcar com o custo deste deslocamento para receber o necessário atendimento.
Ao analisar a controvérsia, a Ministra Nancy Andrighi inicialmente destacou que a Resolução Normativa 566/2022 da ANS prevê que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, no município em que o beneficiário as demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência do plano.
Considerando a dificuldade de as operadoras manterem todas as coberturas de assistência à saúde em cada município brasileiro, a Ministra mencionou que a saúde suplementar, assim como o SUS, adota o conceito de “regiões de saúde”.
Nancy Andrighi explicou que a ideia de “região de saúde” serve para orientar as operadoras com o objetivo de facilitar a organização, planejamento e execução de ações e serviços de saúde. Assim, ela ressalta que esse conceito não pode ser usado como um obstáculo para o acesso dos beneficiários às coberturas de saúde contratadas.
A Ministra Relatora também apontou que, de acordo com o artigo 4º, parágrafo 2º, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, se não houver prestador de saúde qualificado (dentro ou fora da rede de assistência) no município ou em cidades vizinhas, a operadora deve providenciar o transporte do beneficiário para o local adequado para o atendimento e garantir seu retorno ao local de origem.
Ao concluir, pontua a Ministra:
“A operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado”
Link para acesso:
Acórdão REsp 2.112.090
Decreto nº 7.508/2011
Resolução nº 566/2022 da ANS
